14. La demande de remboursement en vertu de l’article 67 de la Loi est faite au moyen du formulaire prescrit par le ministre. Elle contient notamment les renseignements et documents suivants:1° le nom et les coordonnées du demandeur et ceux de son représentant, le cas échéant;
2° le montant payé par le demandeur;
3° le nom du fournisseur;
4° une copie de la facture;
5° le nom et le numéro de dossier de la personne victime auprès du ministre ou une description de l’infraction criminelle et la date ou la période à laquelle elle a été perpétrée;
6° le montant remboursé au demandeur pour avoir acquitté des frais funéraires en vertu de la Loi sur le régime de rentes du Québec (chapitre R-9), le cas échéant; 7° une copie de l’acte ou du certificat de décès, le cas échéant.